QUESTIONÁRIO PARA COTAÇÃO DE SEGURO AUTO

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Nome do Proprietário do Veículo:

Fone Fixo:

Fone Celular:

E-mail:

Data Nascimento:

Indicado por:

DADOS DO VEÍCULO

Modelo Completo:

Ano Fabricação:

Ano Modelo:

Número de Portas:

Placa:

RENAVAM:

CHASSI:

Seguro Novo:
SIMNÃO

Em qual Seguradora está vencendo o seguro?

Qual data de vencimento do seguro?

Bônus na Apólice atual

Houve sinistro ou utilizou o seguro na apólice que esta vencendo
SIMNÃO

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PERFIL DO PRINCIPAL CONDUTOR DO VEÍCULO

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Nome:

Data Nascimento:

CPF:

Estado Civil:

CNH:

Data da primeira Habilitação:

Possui Garagem/Estacionamento:

Residência:
SIMNÃO

Trabalho:
SIMNÃO

Faculdade:
SIMNÃO

CEP de pernoite do Veículo:*

CEP do Trabalho:*

*caso não seja informado, o cálculo poderá sofrer alteração no momento da efetivação do seguro

Residem pessoas com idade entre 17 e 24 anos?
SIMNÃO

Dirigem o veículo?
SIMNÃO

Idade:

Possui Rastreador instalado?
SIMNÃO

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COBERTURAS E VALORES A SEREM CONTRATADOS

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Tabela Fipe:
100%110%

Danos Materiais R$

Danos Corporais R$

Danos Morais R$

APP Morte R$

APP Invalidez R$

Assistência 24 horas
SIMNÃO

Cobertura para Vidros
SIMNÃO

Carro Reserva
SIMNÃO

Tipo de Franquia
NormalReduzida

Informamos que qualquer informação divergente poderá mudar o custo do seguro apresentado.

Para efetivação do seguro, será necessário enviar cópia da apólice p/ comprovação de bônus.

A cotação será apresentada em no máximo 24 horas, após o recebimento dos dados completos.

Casos em que será necessário realização de Vistoria:

-seguro novo (exceto carros 0km, nesse caso somente Nota Fiscal é suficiente).

-renovação após o término de vigência da apólice anterior.

-mudança de franquia.

-veículo com mais de 10 anos de idade.