Schaan Seguros

DADOS PESSOAIS
Nome:
E-mail:
Telefone:
Cidade:
Data Nascimento:	dia/mes/ano
CPF segurado:
Data da 1ª habilitação:	dia/mes/ano
Sexo:
Estado Civil:
Tem filhos:	idades:

DADOS DO VEÍCULO
Modelo:
Ano/Modelo:
Seguro novo ou renovação?
Bônus da apólice atual:
Seguradora atual:
Cep da residência:
Garagem em casa:
Garagem no Trabalho:
Utiliza durante o exercício do trabalho:
Utiliza para ir a escola/faculdade:
Carro tem alarme:
Km média rodada mensalmente:	km
Distância entre a residência e o trabalho do segurado:	km

Schaan Corretora de Seguros Ltda
Rua Gen. Caldwell, 615 conj 101 - Porto Alegre/RS
CEP: 90130-051
Fone/Fax: (51) 3231.0048